К сожалению, сложно в наши дни найти абсолютно здорового человека! Наверное, каждый из нас знает не понаслышке что такое насморк, головная боль или повышенная температура, и каждый из нас хотя бы раз в году посещал поликлинику.
Хорошо, когда помощь оказывается качественно и своевременно, в удобном для пациентов режиме. Когда о тебе заботятся, предлагают пройти профилактические мероприятия, напоминают о необходимости прохождения назначенного лечения. Именно в этом ключе сегодня и профилизируется национальная система обязательного медицинского страхования (ОМС), с приоритетом на профилактику, на скорейшее излечение выявленных в ходе профилактических мероприятий заболеваний, на адресный, персонализированный подход к каждому застрахованному со стороны как медицинских организаций, так и, в первую очередь, страховых представителей медицинских страховщиков.
Надёжный помощник для защиты прав застрахованных
Но как отстоять свои права, если медицинская помощь по программам ОМС оказывается некачественно или с нарушением установленных сроков ее предоставления? Кто восстановит справедливость в этом случае? Вот тут вашим надежным помощником в системе ОМС и будет страховая медицинская компания.
Именно она, выдавая полис ОМС конкретному человеку, берет на себя в законодательном порядке обязательство обеспечить права этого человека на получение доступной и качественной медицинской помощи и обеспечить защиту этих прав. Сегодня страховые компании исполняют эти обязательства, и это подтверждается ростом количества поступающих в них обращений граждан и множеством примеров быстрого и эффективного реагирования медицинских страховщиков на данные обращения.
По всем возникающим у вас вопросам на получение бесплатной, своевременной и качественной медпомощи по программам ОМС - обращайтесь в свою страховую медицинскую компанию и вам помогут. Внимательно посмотрите на свой полис ОМС – на нем указано название вашей компании и ее телефон, по которому вам всегда готовы оказать консультационную помощь.
Адвокат застрахованного
Страховая компания, выдавшая полис ОМС, выступает помощником и адвокатом для каждого своего застрахованного. Бывают случаи, когда у человека в поликлинике или больнице возникают серьезные трудности в вопросах получения бесплатной медицинский помощи, когда вместо бесплатного лечения предлагают пройти его платно, оказывают помощь ненадлежащего качества или вообще отказывают в ее предоставлении. Если такое произошло – следует немедленно обратиться с жалобой к руководству медицинской организации, а если вам не помогают, звоните в свою страховую компанию, ведь свои права необходимо отстаивать.
По экспертному мнению юристов страховой компании «СОГАЗ-Мед», все случаи нарушения прав застрахованных для их разрешения требуют вмешательства квалифицированного специалиста. Сотрудники страховых медицинских организаций, обладающие набором законодательных знаний о сфере ОМС, могут помочь застрахованному оперативно решить его проблемы. Тем более эта помощь бесплатна для застрахованного.
В большинстве случаев для защиты интересов застрахованного достаточно звонка или личного визита страхового представителя в медорганизацию, и возникшие проблемы начинают решаться. У страховых представителей страховых медицинских компаний уже есть отработанные алгоритмы действий, они знают, как возникшую проблему решать, с кем это необходимо обсудить в медорганизации, чтобы проблема оперативно решилась. Таким образом, многие возникающие у застрахованных затруднения разрешаются в течение короткого времени, иногда в режиме онлайн, пока застрахованный еще не покинул медицинскую организацию. Все более широкое внедрение такого адресного, персонализированного подхода со стороны страховых медицинских компаний к организации предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным – отличительная черта современной системы обязательного медицинского страхования.
На защите законных интересов своих застрахованных
Сегодняшние медицинские страховщики в системе ОМС – это негосударственные структуры не зависимые от органов управления здравоохранением, от местных минздравов и разных врачебных ассоциаций. Ими не получится командовать административно, они всегда стоят на защите законных интересов своих застрахованных, даже если для этого надо пойти в суд или провести сложные подтверждающие экспертизы.
Но конечно суд – это последняя инстанция. И застрахованные, и медицинские страховщики, и медицинские организации должны слышать друг друга, принимать все меры к скорейшему урегулированию возникших споров и проблем, компенсации ущерба в досудебном порядке, без долгой волокиты. И у СОГАЗ-Мед это безусловно получается.
Так, например, при поддержке страховых представителей и юристов страховой компании «СОГАЗ-Мед» в 2017 году в досудебном порядке было удовлетворено 99% обоснованных жалоб наших застрахованных. И сумма возмещений в их пользу со стороны медорганизаций составила более 2,5 млн рублей.
Мы искренне благодарим медицинские организации за конструктивный подход к рассмотрению обоснованных жалоб наших застрахованных и за оперативное удовлетворение их законных требований, поскольку лишь 1% таких обращений нам приходится урегулировать в судебном порядке. Но если судебного разбирательства для восстановления прав нашего застрахованного не избежать – страховая компания оказывает ему необходимую юридическую и экспертную поддержку для участия в судебном разбирательстве. Причем все это делается только на бесплатной для гражданина основе.
Так при активной юридической поддержке специалистов СОГАЗ-Мед в 2017 году в 61% случаев, рассмотренных в судебном порядке, предъявленные застрахованными к медицинским организациям иски были удовлетворены, и сумма возмещения составила более 19 млн рублей. Таким образом, общая сумма возмещений, полученная застрахованными СОГАЗ-Мед при поддержке компании за 2017 год в судебном и досудебном порядке, составила более 21,5 миллионов рублей.
Еще раз отметим, мы безусловно искренне благодарны медицинским работникам за миллионы примеров качественного и своевременного оказания медицинской помощи по программам ОМС, за спасенные жизни, за излеченных больных, за массовую работу по профилактике заболеваний. Но и каждый случай нарушения прав застрахованных мы будем отрабатывать также качественно, чтобы нарушенные права были восстановлены, а возникший ущерб компенсирован. Это наша важнейшая задача, которая выполняется медицинскими страховщиками каждый день.
Помощь в деле
Среди примеров работы страховых представителей, экспертов и юристов СОГАЗ-Мед - сложный случай, произошедший с ребенком в одной из территорий. Родители малыша обратились к специалистам СОГАЗ-Мед с просьбой провести экспертизу качества медицинской помощи. Дело в том, что мальчик родился недоношенным, а у этой категории младенцев существует риск развития ретинопатии – слепоты. В течение двух с половиной месяцев жизни, что ребенок находился в стационаре, он был осмотрен офтальмологом всего один раз – при выписке, где ему поставили диагноз «риск развития ретинопатии». Следующий осмотр должен был состояться через 3 недели, но врач не произвел осмотр, так как решил не будить ребенка. Далее, из-за новогодних праздников и отсутствия записи к врачу, ребенка осмотрели только в 5 месяцев и поставили диагноз 5 степень ретинопатии, что означает полную слепоту.
В результате экспертизы качества медпомощи, проведенной юристами СОГАЗ-Мед, было установлено, что диагностические мероприятия были проведены не вовремя. Из-за халатности специалистов медицинской организации ребенок должен на протяжении всей жизни проходить консервативное лечение раз в полгода.
Судебное разбирательство по этому делу длилось более двух лет. На всех его этапах СОГАЗ-Мед оказывал обратившейся стороне необходимую юридическую и экспертную поддержку на бесплатной основе. В итоге суд взыскал с медицинской организации в пользу застрахованного и его законных представителей существенную сумму материальной компенсации.
Данный пример показывает, что несмотря на то, что в подобных случаях вернуть здоровье уже невозможно, следует отстаивать свои права. Полученная компенсация может сделать жизнь потерпевшего чуть более комфортной и возместит хотя бы малую часть ущерба. Подобных примеров помощи застрахованным у юристов СОГАЗ-Мед достаточно много.
Информирование застрахованных
Страховые медицинские компании не только защищают и восстанавливают нарушенные права застрахованных граждан. Также еще одной из важнейших их функций является сопровождение и консультирование застрахованных лиц на этапах получения медицинской помощи, информирование населения о возможности прохождения профилактических мероприятий. Страховые компании приглашают застрахованных пройти диспансеризацию и профилактические медосмотры по телефону, в офисах компании, а также через мессенджеры, посредством смс-сообщений и писем.
Так, например, по итогам 2017 года более 3,2 млн застрахованных СОГАЗ-Мед были проинформированы о возможности прохождения профилактических мероприятий, а почти 3 млн застрахованных ею уже воспользовались.
В том числе в результате проведенного медицинскими страховщиками индивидуального информирования граждан объем диспансеризации в РФ за 2017 год увеличился по сравнению с 2016 годом на 5,6%, то есть диспансеризацию прошло на 2 млн человек больше, чем в 2016 году.
Благодаря диспансеризации существенно увеличилось количество случаев раннего выявления заболеваний. Яркий пример тому – онкозаболевания, более 55% которых выявляется в ходе профилактических мероприятий на I-II стадиях. А при ряде локализаций, например, репродуктивной системы у женщин, – в 65-80% случаев выявляются на I-II стадиях. В результате всё это привело к значительному снижению одногодичной летальности.
Формирование у граждан приверженности к ведению здорового образа жизни, прохождению профилактических мероприятий – является одной из важнейших задач современной системы ОМС, и в первую очередь, потому что вовремя пройденный профилактический осмотр - это сохраненное здоровье, а возможно и жизнь. И реализовываться она будет также при активнейшей персонализированной работе страховых представителей с застрахованными.
В 2017 году, как и в прошлые периоды, страховые медицинские организации наблюдали устойчивую тенденцию к росту обращений застрахованных лиц, так по итогам 2017 года в страховую компанию «СОГАЗ-Мед» поступило более 2,7 млн обращений, что на 22% больше, чем в 2016 году. Столь высокий показатель обращений говорит о том, что граждане все больше доверяют защиту своих прав в системе ОМС именно страховым медицинским компаниям.
Система ОМС имеет безусловно существенный потенциал своего развития, она никогда не утратит стимулов и необходимости к совершенствованию, в первую очередь по направлениям повышения пациентоориентированности и своей организационной эффективности по самым разным направлениям.
У нас есть очень простой ответ на вопрос «Кому нужны страховые медицинские компании в России»? Они нужны нашим застрахованным, гражданам – непосредственным получателям услуг бесплатной медицинской помощи.
Внимание! Все услуги юристов СОГАЗ-Мед для застрахованных в компании совершенно бесплатны. Если у вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, вы можете обратиться в круглосуточный контакт-центр СОГАЗ-Мед по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» находится в числе лидеров среди страховых медицинских организаций РФ по количеству регионов присутствия в системе ОМС и числу территориальных подразделений. Региональная сеть компании насчитывает более 640 подразделений на территории 40 субъектов Российской Федерации. Офисы компании представлены от Чукотки до Калининграда, более 19 млн застрахованных доверяют защиту своих прав в системе ОМС СОГАЗ-Мед.