Виктория Личное страхование / ДМС
19 ноября 2015 17:40
Полис: 60988511
Добрый день.
17 ноября 2015 г. Альфастрахование отказало мне в согласовании курса промывания миндалин. Согласована только одна процедура.
Мне не понятно почему мне одобрили только одну процедуру промывания миндалин когда данная процедура делается курсом от 5-10 раз при хронических и острых заболеваниях.
Любой врач отоларинголог проинформирует Вас, что после одной процедуры значительного улучшения не наступает.
Ваша ДМС программа достаточно дорогая и я не понимаю логики, по которой вы не одобряете даже такие простые процедуры как промывание миндалин.
Ознакомьтесь, пожалуйста, внимательно с Вашей программой Бизнес 2, к которой я прикреплена:
Страховым случаем является: обострение хронического заболевания.
В список процедур включены:
Выполняемые врачами процедуры и оперативные вмешательства, не требующие госпитализации и проводимые под местной анестезией.
Промывание миндалин, я считаю, входит в данный список процедур.
19 ноября я связалась с медицинским куратором, которая ответила мне, что после первой процедуры состояние пациента хорошее, и все остальные процедуры являются профилактическими и не являются страховым случаем.
Прошу Вас направить письменные документы, в которых указывается, что промывание миндалин делается однократно и не является страховым случаем.
В противном случае, все оплаченные мной дальнейшие процедуры по промыванию миндалин я направлю в Ваш адрес с требованием их оплатить.
30 ноября 2015 12:58
Уважаемая Виктория! По условиям договора добровольного медицинского страхования ОАО «АльфаСтрахование» оплачивает медицинские услуги при наступлении страхового случая. Согласно Вашей программе страхования - «Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение в связи с развитием в период действия договора страхования следующих состояний: 1. Острого заболевания (включая травмы, ожоги, отморожения, отравления и другие состояния, возникшие в результате несчастного случая). 2. Обострения хронического заболевания...». В соответствии с существующими регламентирующими документами (Оториноларингология: Национальное руководство, Пальчун В.Т., 2014 г.) промывание миндалин проводится только вне обострения, так как проведение в острый период влечет высокий риск генерализации патологического процесса. Курсовое промывание всегда проводится после стихания всех воспалительных явлений. Данная манипуляция направлена не на лечение острого состояния, а на снижение риска рецидивов (профилактический эффект). Таким образом, промывание лакун миндалин является профилактической процедурой. В свою очередь, услуги, проводимые в профилактических целях, исключены из страхового покрытия на основании пункта Б2 «Исключений из программы добровольного медицинского страхования…2. услуги, оказанные в профилактических, оздоровительных целях … ». 17.11.2015 было согласовано однократное промывание миндалин в связи с наличием гнойно-казеозных пробок, для удаления которых требуется механическое вымывание. Последующее согласование курсового промывание невозможно по причине того, что оно направлено на профилактику и может проводиться только вне обострения. На основании изложенного ОАО «АльфаСтрахование» вынуждено сообщить, что не располагает правовыми основаниями для пересмотра ранее принятого решения и удовлетворения заявленных требований. С надеждой на понимание и дальнейшее сотрудничество. С уважением, Служба контроля качества сервиса ОАО «АльфаСтрахование»