Боронина Елена Личное страхование / Несчастный случай
03 июня 2012 19:53
Полис: 6408870
Здравствуйте! Я сотрудник Сбербанка и застрахована в компании Росгосстрах. 16 марта 2012 года я упала на лестнице, сделали рентген, поставили диагноз: закрытый перелом копчика. 18.04.2012 я подала все необходимые документы в Росгосстрах, включая рентген-снимок и его описание, выписку из истории болезни. Моё дело №6408870, ведёт его Фахриева Гульфия Ибрагимовна. 01.06.2012 на мои реквизиты начислена сумма 5000 рублей от компании Росгосстрах, в ответе указали, что у меня нет перелома копчика, признали как "травма" и написали, что выплатят мне сумму в размере 1% от застрахованной суммы. От себя добавлю, что все сотрудники Сбербанка застрахованы на 3000000 рублей, соответственно 1% это 30000 рублей. Согласно таблице выплат перелом копчика это 3%. Ответьте, пожалуйста, как все это понять? Я до сих пор не могу сидеть, от компании Росгосстрах я просто в ужасе!!!!!
05 июня 2012 08:49
Уважаемая Елена!
В соответствии с положениями Генерального договора об общих условиях коллективного страхования № 18/10/115к/939 от 01.07.11, действующего с 01.07.11 по 30.06.12, (далее – Генеральный договор страхования) и Правил страхования от несчастных случаев и болезней № 115 в редакции, действующей на момент заключения Генерального договора страхования, на условиях которых Вы застрахованы, а также согласно Условиям коллективного страхования от несчастных случаев, являющимися Приложением №1 к Генеральному договору страхования, (далее – Условия НС) к страховым событиям в частности относится:
- травма, явившаяся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайное острое отравление химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом). Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия Генерального договора и сопровождались причинением вреда здоровью Застрахованного лица, предусмотренного «Таблицей страховых выплат при нанесении вреда здоровью» (Приложение IIБ к Условиям НС) (п. 3.4 Условий НС).
Страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с Застрахованным лицом страховых случаев, предусмотренных п. 3.4. настоящих Условий НС – в размере, который определяется в процентах от установленной страховой суммы по данному страховому риску и зависит от типа и характера повреждения (нарушения) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при нанесении вреда здоровью» (Приложение IIБ к Условиям НС) (п.4.4 Условий НС).
Страховая сумма на каждое Застрахованное лицо составляет по страховому риску «Несчастный случай (травма)» (п.3.4. настоящих Условий НС) - 500 000 (пятьсот тысяч) рублей (п.9.4 Условий НС).
При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страховщику представляются в том числе следующие документы: первичные рентгенограммы, если травма сопровождалась костными повреждениями (вывихами, подвывихами, эпифизеолизами, переломами, отрывами костных фрагментов) (п.11.4 Условий НС).
При переломах, вывихах (подвывихах) костей, разрывах сочленений (включая синдесмозы) обязательным условием применения соответствующих статей «Таблицы» является рентгенологическое подтверждение указанных повреждений (п.3. Примечаний к «Таблице страховых выплат при нанесении вреда здоровью») (Приложение IIБ к Условиям НС).
Согласно представленным медицинским документам, Вы находились на амбулаторном лечении с 17.03.12 по 19.04.12 с диагнозом: закрытый перелом копчика. При этом ни в диагнозе, ни в описании рентгенограмм в медицинской карте нет четких указаний на локализацию перелома (какой именно из копчиковых позвонков сломан, не указано). При изучении оригиналов представленных рентгенограмм, признаков костных повреждений (перелома одного или более копчиковых позвонков) не установлено.
В связи с тем, что наличие перелома не подтверждено рентгенологическими данными (решение принималось на основании подлинных р-снимков), была произведена выплата по ст.64а «Таблицы страховых выплат при нанесении вреда здоровью», за непрерывное лечение травмы в течение 30 дней, в размере 1% страховой суммы.
Размер выплаты составил 500000 рублей (страховая сумма) х 1% = 5000 рублей. Денежные средства перечислены на представленные банковские реквизиты.
Таким образом, решение принято правильно, оснований для выплаты в большем размере нет.
Рекуненко Анна
Главный Специалист Управления обработки обращений клиентов
ООО "Росгосстрах "