Александр Личное страхование / Несчастный случай
26 сентября 2012 00:27
Полис: 6778292
номер дела 6778292.Доброе время суток. Я явл-сь сотрудником Сбербанка России. 14 апреля 2012 г. получил травму,играя в футбол (заключение МРТ от 26.04.2012 "цитирую" - контузионное изменение проксимального эпифиза большеберцовой кости, краевых отделов мыщелков бедренной кости, признаки повреждения хряща на поверхности задних отделов латерального мыщелка большеберцовой кости в виде хондромаляции 1-2-ой степени. Полный разрыв передней крестообразной связки,частичное повреждение внутр. боковой связки.Дегенерация менисков с признаками надрывов задних рогов. Гемосиновит.). При консультации с травмотологом - рекомендовано проведение операции (артроскопическая стабилизация коленного сустава). 12 мая была проведена операция по пластике передней крестообразной связки. три недели ходил на костылях в полной стабилизации коленного сустава в шине, затем с одним костылем еще около 2-3 недель уже с ортезом. (все процедуры,включая операцию и реабилитацию, составили около 300 тыс. рублей). как только вышел на работу (07.07.2012г-почти 3 месяца нетрудоспособности.) мне сообщили, что мы застрахованы на 1 млн. руб. от несчастных случаев и можно частично возместить.На портале Сбербанка,полностью изучив таблицу выплат и необходимые документы для предоставления возмещения. Я собрал и предоставил их. Через 1-2 недели пришло письмо, что нет некоторых документов. Предоставил и их. Через 10 дней мне перевели 2% от миллиона, т.е. 20 тыс руб. имеются вопросы:
1. Согласно таблице выплат,которая размещена на портале СБЕРБАНКА Размер страховых выплат. Коленный сустав. (цитирую)- "повреждение коленного сустава,повлекшее за собой (за операцию выплачивается 10% дополнительно. При сочетании различных повреждений коленного сустава страховая сумма выплачивается однократно в соответствии с одним из подпунктов, предусматривающим наиболее тяжелое повреждение):
в моем случае подходит подпункт "б"-повреждение менисков,связок и т п- сумма возмещения-2%.Так вот, исходя из выше перечисленного, проком-те, пожалуйста, почему мне возместили только 2,а не 12%?! или у Вас какие-то иные системы расчета??? заранее спасибо.
не понимаю, мне ответят или нет на поставленный вопрос?!
26 сентября 2012 08:55
Уважаемый Александр!
Вы застрахованы в соответствии с положениями Генерального договора об общих условиях коллективного страхования №18/11/115к/939 от 01.07.11, действующего с 01.07.11 по 30.06.12 (далее Генеральный договор страхования), и Правил страхования от несчастных случаев и болезней №115, в редакции, действующей на момент заключения договора страхования.
В соответствии с п.4.4 Условий НС Страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с Застрахованным лицом страховых случаев, предусмотренных п.3.4 в размере, который определяется в процентах от установленной страховой суммы по данному страховому риску и зависит от типа и характера повреждения (нарушения) в соответствии с «Таблицей страховых выплат при нанесении вреда здоровью» (Приложение IIБ к Условиям НС).
В соответствии с п.4.5 Условий НС Страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с Застрахованным лицом страховых случаев, предусмотренных п.3.4 настоящих Условий НС - 0,4% от страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с 1-го дня стационарного лечения, если срок данного лечения превышает 14 дней, но не более 25 % страховой суммы по данному страховому риску. Страховая выплата по данному страховому риску не производится, если срок стационарного лечения не превышает 14 дней.
Страховая сумма по риску «Несчастный случай (травма)» составляет 500000 рублей (п.9.4 Условий НС).
Страховая сумма по риску «Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» составляет 250000 рублей (п.9.5 Условий НС).
Согласно представленным медицинским документам, в связи с травмой от 14.04.2012 был выставлен диагноз: повреждение передней крестообразной связки, латерального мениска, синовит левого коленного сустава. При МРТ 26.04.12 установлены МР картина контузионных изменений проксимального эпифиза большеберцовой кости, краевых отделов мыщелков бедренной кости, признаки повреждения хряща на поверхности задних отделов латерального мыщелка большеберцовой кости в виде хондромаляции 1-2 степени, разрыв ПКС, частичное повреждение ВБС, дегенерация менисков с признаками надрывов задних рогов менисков. Была выполнена артроскопическая операция.
Диагностированные повреждения коленного сустава дают основания для выплаты по ст.54б «Таблицы страховых выплат при нанесении вреда здоровью» (Приложение IIБ к Условиям НС) в размере 4% страховой суммы. Выплаты в связи с артроскопическими операциями не предусмотрены «Таблицей страховых выплат при нанесении вреда здоровью» (Приложение IIБ к Условиям НС).
Страховая выплата в сумме 20000 рублей (500000 рублей (страховая сумма) х 4%) перечислена на представленные банковские реквизиты.
Срок стационарного лечения не превысил 14 дней. Выплаты в связи с временной нетрудоспособностью, возмещением расходов на лечение не предусмотрены условиями Генерального договора страхования.
На основании вышеизложенного, ООО «Росгосстрах» не имеет правовых оснований для пересмотра ранее принятого решения о размере страховой выплаты.
Афросин Виталий
Главный Специалист Управления обработки обращений клиентов
ООО «Росгосстрах»